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  • 髋膝文献精译荟萃(第七期)
    发布日期:2019-01-25 11:17:11浏览:30

    江西快三开奖直播79 www.poizb.com 第一部分:关节置换相关文献

    文献1

    止血带使用时间对全膝置换术后快速康复的影响


    背景:由于近年来骨关节炎的发病率不断增涨并且严重影响人的生活质量,因此世界卫生组织(WHO)将其认定为需要优先治疗的疾病。由于医院的经费有限,不得不限定置换的数量及尽量减少病人的住院时间。目前认为增加止血带的使用时间会导致疼痛和活动减少而使得康复时间延迟。

    患者和方法:我们选择了从2015年7月到2017年10月在皇家自由医院行全膝关节置换术的123名患者。所有的患者均按照快速康复外科临床路径的标准化要求完成手术操作,使用相同的假体,采用相同的止痛药和功能锻炼方法。比较止血带使用时长与术后住院时间和24小时内总的阿片类止痛药的用量之间的关系。

    结果:总的止血带使用时间的中位数是74分钟。与以往相比,同期内使用时长从108分钟减少到现在的60分钟 (p = 0.000)。病人的住院时间的中位数是5天,与以往比较没有降低(p = 0.667)。增加止血带的使用时长不会延长住院时间,实际上反而会减少住院时间(p = 0.03199)。延长止血带使用时长与增加使用阿片类止痛药无关(p =0.78591)。也没有发现增加止血带使用时长会增加如深静脉血栓和感染等并发症的发生率。

    结论:我们没有证据显示在全膝关节置换手术中减少使用止血带时间会加快愈合,如减少住院时间或减少阿片类药物的使用量。希望这个研究可以充实国家关节登记系统(NJR)的患者疗效报告数据(PROMs)。

    文献2

    髋关节发育不良全髋关节置换术后膝前痛


    全髋关节置换术后膝关节疼痛的报道较少。本研究旨在探讨THA术后膝关节疼痛的发生率及机制。研究对252例髋关节发育不良的患者术前和术后进行膝关节疼痛相关的临床评价和影像学评估,分析膝关节疼痛和髌骨外侧倾斜的发生率。并分析是否与术后腿部长度、股骨前倾角及股骨偏心距变化有关。术后16例患者出现膝前疼痛(7.3%),髌骨外倾增加。

    与膝关节无症状患者相比膝关节疼痛患者髌骨外倾明显更大。术后3个月内髌骨倾斜消失,但有4例患者症状持续超过3个月。髌骨倾斜与肢体延长具有明显相关性。本研究表明,THA对髌股关节有影响。造成的肢体延长会引起膝前疼痛。

    文献3

    Crowe III和 IV型髋关节发育不良患者髋关节置换术后对临近膝关节的影响


    文章前瞻性地评估了22例膝关节正常的髋关节患者,共30例髋关节?;颊咂骄炅?3.4岁(范围38-72岁)。在术后早期均可以观察到膝外翻畸形。22名患者中,17人抱怨严重膝关节疼痛,主要因为内侧副韧带区和髂胫束的张力增加。术后,患侧肢体延长平均16.5 mm (8-25 mm)。膝关节Q角平均增加4.4°±2.5°(P <0.001)。尽管术后髋关节Harris评分改善(40.7-87.8分),但术后Lysholm-Gillquist膝关节评分降低(92-76分,P <0.001)。将脱位的髋关节复位到正常解剖位置后。尽管采用了短缩技术但仍会有部分肢体延长会导致膝关节应力增加,还有部分原因是在阔筋膜张肌的力学作用下,导致膝关节生物力学的改变。

    文献4

    经直接前入路的双动杯全髋关节置换术:安全有效的预防术后脱位策略


    目标:我们假设经直接前入路应用双动杯不会增加围手术期并发症或假体安放位置错误的几率。

    方法:本研究回顾性比较了201例经直接前入路(未使用牵引床)使用双动杯的初次全髋关节置换与101例经后外侧入路的初次全髋关节置换。评价指标包括假体位置,功能评分和早期并发症。

    结果:假体位置两组间没有显著性差异,只有直接前入路组的髋臼杯前倾角稍大。并发症率两组间没有显著性差异,没有出现脱位或感染。

    结论:使用双动杯的非牵引床直接前入路全髋置换并不会增加并发症率或假体安放位置异常的几率,对存在术后脱位高风险的患者是一种安全有效的治疗方法。

    文献5

    膝关节骨关节炎患者术前评估对患者决策辅助效果的影响


    研究背景:决策辅助可以帮助患者决定是否进行关节置换手术,但术前评估可能会影响决策辅助的效果。我们比较了来自于2个手术筛查门诊的全膝关节置换患者使用不同术前评估方法对决策辅助效果的影响。

    方法:我们对这项随机对照试验进行了亚组分析?;颊呃醋?个手术筛查诊所:其中一个专科诊所提供了20分钟的专科医师咨询,另外一个社区诊所提供了45分钟的物理康复师/护士咨询。我们使用Cochran-Mantel-Haenszel χ2检验和Breslow-Day检验两种检验方法比较了决策质量,决策冲突和手术率。

    结果:我们评估了242名患者:其中123名来自于专科诊所(61名使用决策辅助,62名作为对照),119名来自于社区诊所(59名使用决策辅助,60名作为对照)。 结果显示决策辅助对患者决策质量的影响存在地点差异(p = 0.09):在专科诊所,与对照组相比,使用决策辅助的患者能做出更好的决定 (54% V. 35%,P = 0.044),但在社区诊所并无差异(47%V.51%,P = 0.71)。在专科诊所使用决策辅助的患者在医疗过程中经历的决策冲突比社区诊所患者更少(P = 0.007)(专科诊所: 33%V. 52%,P = 0.05;社区诊所: 40% V. 24%,p = 0.08)。决策辅助对手术率的影响在不同诊所之间并没有差异(p = 0.65)。

    结论:专科诊所提供的咨询服务时间更长,口头教育更多,因此决策辅助用在专科诊所比在社区诊所产生的影响更大。因此,当现有条件无法提供更广泛的全膝关节置换术术前评估和咨询服务时,决策辅助可能具有更高的价值。

    第二部分:保髋相关文献

    文献1

    儿童股骨颈骨折并发症--长期随访研究


    背景:儿童股骨颈骨折较为罕见,其发生率仅占儿童所有骨折的不到1%,但却有着较高的并发症发生率。与成人不同的是,儿童股骨头与股骨颈血运无交通支,因此儿童移位型股骨颈骨折较成人更易发生股骨头坏死;损伤骺板还可引起骨骺早闭。此外,由于该病罕见,多数医生缺乏相应的处理经验,也增加了儿童股骨颈骨折并发症发生率。

    方法:对53例儿童股骨颈骨折患者进行长期随访,随访时间平均9.4年(范围:5-20年)。年龄平均10.2岁(范围3-16岁),其中男25例,女28例;左侧30例右侧23例,有2例患者为双侧股骨颈骨折。依据Delbet骨折分型,包括1型骨折(经骨骺骨折)1例、2型骨折(经颈骨折)28例、3型骨折(股骨颈基底部骨折)21例,以及4型骨折(转子间骨折)3例。依据治疗方法不同,包括石膏固定7例、骨牵引2例、内固定38例,以及转子下截骨6例。对以上患者进行临床及影像学随访。

    结果:一般情况:依据Ratliff标准,末次随访可见好26例(49.1%)、中13例(24.5%)、差14例(26.4%)。7例非移位型骨折均获好的随访结果,而46例移位型骨折中,仅19例(41.3%)获好的随访结果。此外解剖复位患儿随访优良率(78%)显著高于非解剖复位患者(21%)。

    并发症发生情况:总体并发症发生率为60%。具体如下:

    1.1 缺血性坏死(AVN,图1)

    21例患儿发生AVN,发生率为39.6%。其中13例为经颈骨折,其余8例为股骨颈基底骨折。46例移位型骨折中,20例发生AVN(46%);而非移位的7例中均无AVN发生。2例石膏固定患者、15例内固定患者及4例转子下截骨患者发生AVN。复位不良为AVN发生的主要影响因素(非解剖复位:10/14;解剖复位:4/23)?;级炅浼爸瘟品椒ㄓ階VN的发生均无显著相关性。

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    图1: A 14岁女,移位型股骨颈基底部骨折;B 内固定治疗,未获解剖复位;C 术后6m,骨折愈合;D 术后2.5年,AVN及骨骺早闭,遂取内固定;E 术后11年,骨关节炎重,随访结果为差。

    1.2 骨折不愈合(图2)

    19例患者(36%)发生骨折不愈合,其中随访结果好3例、中7例、差9例。不愈合患者包括13例经颈骨折及6例股骨颈基底部骨折。根据复位情况,2/26(8%)解剖复位患儿发生骨折不愈合;9/14(64%)非解剖复位患儿发生骨折不愈合。

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    图2:A 8岁女,移位股骨颈骨折;B 转子下截骨术后9年,骨折不愈合、髋内翻及骨关节炎发生,随访效果为差。


    19例患者(36%)发生髋内翻。其中随访结果好4例、中7例、差8例。颈干角较正常侧减小小于15度者7例,大于15度者12例。

    1.4 骨骺早闭

    20例患者(38%)发生骨骺早闭。其中随访结果好5例、中5例、差10例。发生AVN者骨骺早闭发生率较未发生AVN者高(AVN:13/21,62%;无AVN:7/32,22%)。

    1.5 肢体短缩

    29例患者(55%)发生术侧肢体短缩。平均短缩2.1cm(范围:1-5cm)。小于2cm者22例,大于2cm者7例。分析可能由单一以下原因所致者包括髋内翻5例、AVN4例及骨骺早闭2例。

    1.6 髋关节骨关节炎改变

    18例患者(34%)发生。其中12例患者关节间隙不均匀狭窄,6例患者关节间隙完全消失。其中随访结果好0例、中4例、差14例。

    其他并发症包括髋外翻5例(9%)、髋膨大1例及术后感染12例(23%)。

    结论:儿童股骨颈骨折并发症发生率高,不同治疗方法均可发生并发症。骨折复位的质量与AVN及骨折不愈合的发生相关。

    文献2

    述评:髋关节真的是一个稳定的关节?


    解剖学上“正?!钡镊殴亟谑侵各啪使晒峭肺呛?,髋关节周围的关节囊、韧带、肌肉包绕良好的稳定的关节。上述是髋关节稳定的传统理解,基于这种理解,在没有严重创伤的情况下,不稳定应该很罕见。生物力学的不断进展加深了我们对不稳的认识,譬如股髋撞击征。有越来越多的发现证实了髋关节不稳的存在,甚至逐渐开始描述不稳的程度。标本和临床研究发现,即使在自然状态中,股骨头也不是真正的球体,股骨头和髋臼之间存在平移和滚动。

    一些尸体标本研究已经观察到了髋关节周围软组织结构对髋关节稳定性的影响。近期的临床证据表明,各种不同程度的髋关节不稳定都可能存在,有时可能因手术干预而恶化或改善。尚有一些此相关的复杂问题尚待解决,例如圆韧带的重要性、折叠缝合关节囊的作用、撞击和不稳定的共存、以及股骨侧不稳定的影响。

    虽然目前尚未确立髋关节不稳定的治疗或预防策略,但坚持无创性剥离的手术原则,恢复组织完整性,积极的康复以及选择合适的手术方法(开放性与关节镜)似乎在预防医源性不稳定方面发挥重要作用。最近的研究也观察到,对髋关节不稳的病人的治疗已经初见满意的疗效。

    文献3

    髋臼发育不良的严重程度是否影响髋臼周围截骨术的临床疗效?——病例对照研究


    背景:明确影响髋臼周围截骨术(PAO)预后的因素,有助于确定治疗方案。

    方法:本研究对PAO多中心数据库进行了回顾性研究。将轻度发育不良 (髋臼指数<15°,外侧CE角>15°) 的61例61髋,与中重度发育不良 (髋臼指数>15°,外侧CE角<15°) 的183髋,从年龄、性别、体质指数、T?nnis骨关节炎分级、和头臼吻合度5个方面进行匹配 (p=0.6-0.9),以期待能够明确髋臼发育不良的严重程度,是否影响PAO的矫形效果,以及是否影响术后的临床疗效。

    结果:术后4±1.5年,手术并发症和再手术率在两组之间并无差异(p=0.29)。轻度发育不良组术前和术后HOOS评分均较低,(术前52分vs. 59分,术后73分vs.78分),两组中评分的改善情况很相近。在轻度发育不良组中,PAO术中需同时进行股骨近端骨软骨成形的患者术前HOOS评分显著较低(48±18分)。且在轻度发育不良组,手术矫形成功率较中重度发育不良组高(80% Vs. 59%, p=0.4)。

    结论:PAO对于治疗轻度发育不良是安全有效的。轻度发育不良伴有股骨侧凸轮畸形的治疗方式尚待进一步研究。

    文献4

    髋关节镜下盂唇修复:最少5年的临床随访研究


    背景:髋关节镜下盂唇修复术是通过重建盂唇对股骨头的密封对合作用,恢复其解剖结构与功能。现有研究已证实髋关节镜下盂唇修复术短期临床效果确切有效。本研究的目的是评估髋关节镜下盂唇修复术后至少5年的临床疗效。我们假设患者术后功能评分较术前仍然持续改善,并与术后2年评分持平。

    方法:我们回顾性分析了自2008年2月至2011年5月间接受初次髋关节镜下盂唇修复术且随访时间超过5年的患者。排除标准:术前Tonnis骨关节炎分期≥2期,既往股骨头骺滑脱、股骨头坏死、Legg-Calv-Perthes病病史,严重髋关节发育不良(LCE角<18°),既往同侧髋关节手术史。应用改良Harris髋关节评分(mHHS评分)、Non-Arthritic Hip评分(NAHS评分)、Hip Outcome Score-Sport-Specific Subscale 评分(HOS-SSS评分)、疼痛VAS评分、患者满意度(0-10分,10分最满意)评价术后效果。

    结果:70例患者(74髋)中有60例(85.7%,64髋)满足纳入标准,随访时间均超过5年。随访时间平均67.8 ± 7.4个月(60.0-89.7个月),所有评分较术前均有明显改善。mHHS评分由64.4 ±13.8分增至85.3 ± 17.7分(P < .001);NAHS评分由63.7± 17.0分增至87.0 ± 14.7分(P <.001);HOS-SSS评分由47.1 ± 23.2分增至76.5 ± 25.9分(P < .001);疼痛VAS评分由5.9 ± 2.4分降至2.0± 2.1分(P < .001)?;颊叩钠骄舛任?.1± 2.0分?;颊呤鹾?年到术后5年评分较术前持续改善。术后2年和术后5年的生存率分别为96.9%和90.6%,接受第二次髋关节镜手术比例分别为10.9%(7/64)和17.2%(11/64)。

    结论:通过至少5年的随访,基于3种评分量表、疼痛VAS评分、患者满意度及生存率分析,我们认为关节镜下盂唇修复术是治疗盂唇损伤成功有效的治疗措施?;颊呤鹾蠊δ芷婪纸鲜跚懊飨愿纳?,术后2年及术后五年的评分无明显差异。关节镜术后的长期效果有待进一步观察,但是这些中期的随访也显示,患者手术2年后有一定的概率需要接受二次手术,包括髋关节镜手术或人工关节置换术。

    文献5

    股骨头坏死区前缘位置可预测股骨头塌陷风险


    研究背景:股骨头坏死区所在的位置是股骨头坏死塌陷与否的重要影响因素之一。既往研究多强调坏死区外缘与髋臼负重区边缘的相对位置来预测股骨头坏死塌陷的风险,即股骨头坏死区外缘位于髋臼负重区外侧时,股骨头塌陷的可能性大。然而在有些股骨头坏死患者中,虽然坏死区外缘位于负重区的中三分之一,但仍可能会发生股骨头塌陷,文献报道塌陷率为0-71%。因此除了坏死区范围以外,坏死区外缘位置并不是股骨头塌陷的唯一危险因素。由于在日常生活如步行、坐位或下蹲时,股骨头坏死区相对负重区前移,而既往文献对股骨头坏死区前缘位置的重要性鲜有研究,因此本研究旨在报道股骨头坏死区前缘位置是否可预测股骨头塌陷的风险。

    方法:本研究对98例(113髋)未发生股骨头塌陷且无髋关节症状的股骨头坏死患者进行随访,随访时间平均为4.7年(范围:2.0-11.8年)。股骨头坏死确诊依据初诊时髋关节核磁检查,股骨头塌陷与否依据随访时影像学检查?;邓狼霸滴恢猛ü舜派喜饬炕邓狼霸到牵╝nterior necrotic angle,图1)来确定。通过多因素分析确定与股骨头塌陷相关的危险因素。

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    图1 核磁测量股骨头坏死区域前缘位置方法:坏死前缘角为股骨颈轴线(虚线所示)与经股骨头中点(O)、坏死区前缘(A)的连线(OA)之间的夹角。

    结果:随访过程中,共61髋(54.0%)发生股骨头塌陷。多因素分析显示,坏死区外缘及前缘位置均为股骨头塌陷的危险因素?;邓狼庠滴挥诟褐厍腥种徽吖?2髋,通常这部分患者被认为是股骨头坏死塌陷的低风险患者,而在本研究分亚组分析中,其中5例髋坏死前缘角大于79度,均发生股骨头塌陷;而其余坏死前缘角小于79度的27例髋中,仅1例(3.7%)发生股骨头塌陷(P<0.0001)。

    结论:本研究表明,股骨头坏死患者,即使坏死区外缘位于髋臼边缘以内,坏死区前缘偏前亦可增加股骨头塌陷的风险。

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